Paciente, 59 anos, sexo feminino, encaminhada pelo proctologista. Relata prisão de ventre e grande esforço evacuatório há 20 anos. Relata também que há 2 anos faz uso de medicação (Lactopurga). Apresenta tenesmo e dor anal.
Gineco: G4 Pn4 Pc0 A0. Menopausada aos 46 anos. Fez poucos dias de TRH.
Uro: Urina poucas vezes ao dia e acorda para urinar 4x a noite. Nega IUE, ITU e urgência. Ingesta hídrica adequada.
Procto: Evacuação até 2x ao dia. Fezes ressecadas. Eventualmente chega a sangrar quando as fezes são muito grandes. Obstrução com dor peri-anal.
Sexual: Inativa há 5 anos. DSH dela e do marido.
Músculo Esquelético: Hidroginástica 2x na semana. 1,70 m 88kg.
Psiquiátrica: Nega.
Neuro: Nega.
Onco: Mãe – CA de útero.
HPP: DM e Cardiopatia, controlados com medicação.
Antecedentes Cirúrgicos: Coração (2009), Vesícula (2004).
Exames Complementares: Manometria (28/03/14) – PR:65mmHg, TE ausente (contração paradoxal), PCV 125mmHg.
Colonoscopia (03/04/14) – Diverticulite e hemorróidas grau 1
Testes: Diário Fisiológico: F8,N2,P2,E0,A10,Ab0 (sem alterações)
Exame físico: Genitália com extensa cicatriz à direita (epsiotomia). Retrocele (G2) ao esforço evacuatório. Vulva aberta. Ao toque, o músculo puborretal relaxa adequadamente ao esforço. “Peso” perceptível na região da retrocele. Contração perceptível, sem parasitas. Puborretal: P3, E7, R3, F10, E+, C-, T-.
Como ajudá-la? Qual a sua opinião?
Como ajudá-la? Qual a sua opinião?